1.1 Introduction : PREMIERE APPROCHE DE LA MUSICOTHERAPIE SUR LE TERRAIN DE STAGE .
Lorsque j'ai débuté mon stage en musicothérapie, j'entrais pour la première fois dans un institut psychiatrique adulte afin d’ occuper la place de musicothérapeute stagiaire.
C'était donc aussi la première fois que l'on me demandait de me positionner au sein même du fonctionnement d'une clinique neuro-psychiatrique. Je devais comprendre la marche à suivre de l'établissement, le travail de l'équipe soignante, côtoyer des malades qui subissaient une véritable souffrance psychique.
C'est dans ce cadre que je devais désormais me mouvoir, évoluer, rencontrer des gens, les observer, comprendre leur mode de fonctionnement.
Le comportement de l'équipe soignante fut pour beaucoup dans l'accomplissement de mon insertion dans ce milieu. Dès les premiers temps, j'appris beaucoup en observant, ainsi qu'en écoutant ce qui se passait devant et autour de moi: l'équipe soignante dont je pouvais mesurer l'investissement, les patients que je pouvais voir évoluer dans l'établissement et entendre parler en séance de musicothérapie.
L'image la plus floue était sûrement celle des patients. Comment allaient-ils être, se comporter?
Se manifesteraient-ils de façon exubérante? Porteraient-ils physiquement sur eux les stigmates de leur maladie? Comment allaient-ils gérer leur maîtrise d'eux-mêmes, leurs actes physiques et intellectuels?
Très vite je remarquais une grande diversité chez les patients que je rencontrais. Autant certains avaient des problèmes d'élocution et de vocabulaire, autant d'autres étaient dotés d'une grande culture et d'un talent de prédicateur. Les uns à la psychomotricité très lente contrastaient avec d'autres plus agités, le mutisme de certains face à la logorrhée intarissable des autres...
Assez vite, grâce au musicothérapeute, j'eus accès aux dossiers des patients hospitalisés : ce furent des éléments d'information d'une grande richesse. J'avais un aperçu de l'histoire de chacun et cela m'aidait à comprendre leur situation, quels étaient les facteurs communs à leur maladie, quel était leur mode de vie, comment se comportait leur entourage vis à vis d’eux... J'étais également stupéfait de constater que bon nombre d’entre eux, dans le déroulement de leur enfance, avaient vécu un traumatisme, lequel ne s'était peut-être toujours pas résorbé et continuait à se manifester sous différentes formes encore aujourd'hui. Cependant la lecture des dossiers pouvait se révéler néfaste, dans le sens où les renseignements qu’ils contenaient pouvaient m’orienter vers un a priori sur telle rencontre en séance de musicothérapie et m’empêcher d’aller chercher moi-même ces informations.
Le musicothérapeute qui m'accueillait, utilisait l'oeuvre unique comme support puis travaillait sur l'évocation du ressenti au sein du groupe. Sa technique et sa façon de s'impliquer en séance m'intéressaient au plus haut point, mais je savais que je ne devais pas me calquer sur ces premières expériences, mais plutôt trouver une technique et une attitude me correspondant au mieux. Le temps d'observation des séances animées par le musicothérapeute titulaire du poste fut nécessaire à mon apprentissage. Cela m'a permis de ne pas être confronté directement aux patients et à ce qui se passait en séance. Je pus ainsi évaluer et me rendre compte en substance de quelques discours et verbalisations que j'aurais à soutenir plus tard.
C'est pourquoi, lorsque j'ai commencé à animer des séances, j’ai choisi la technique des trois associations de deux oeuvres enseignée en musicothérapie. Cette technique présente l'avantage d'impliquer chaque patient dans un processus de choix et de justifications propice aux verbalisations.
Ce mémoire m’a permis d’effectuer un travail de réflexion sur mes diverses expériences au cours de mon stage, et en particulier de définir et d’évaluer la contribution de la musicothérapie réceptive pour des patients en situation de souffrance psychique intense.
Dans un premier temps, je m’attacherai à présenter le cadre dans lequel s’est déroulé mon stage : l’institution, son histoire, son mode de fonctionnement, son projet thérapeutique, les patients qu’elle accueille et ce qui leur est proposé.
Dans un second temps, je parlerai de la musicothérapie : de sa place dans l’institution, du rôle que j’ai eu en temps que stagiaire en musicothérapie. J’expliciterai la méthode utilisée, le projet que j’ai conduit ainsi que les questions que je me suis posées.
Enfin j’aborderai la question de la contribution de la musicothérapie réceptive pour des malades hospitalisés en institution psychiatrique : tout d’abord d’un point de vue théorique, d’après les recherches que j’ai entreprises tout au long de la formation ; puis d’un point de vue pratique d’après l’expérience de mon stage.
1.2. Présentation du lieu de stage :
a) La clinique du Mont Duplan.
Située sur une colline de Nîmes, la clinique neuropsychiatrique du Mont Duplan trône au milieu des pins, de deux vieux moulins restaurés et autres fontaines, offrant à la personne hospitalisée un cadre de vie extérieur des plus agréables.
Le Mont Duplan est une colline très vivante où se côtoient un collège, de grands espaces boisés, des joueurs de pétanque, un planétarium....
Mitoyen, se tient un quartier historique où se situent plusieurs commerces, des écoles maternelles et primaires, ainsi qu'une église. Le centre-ville de Nîmes n'est qu'à dix minutes à pied de la clinique.
Créée en 1923 par le Docteur Louis Baillet, cet établissement a été transformé en clinique psychiatrique en 1971 ; il était auparavant un sanatorium pour la ville de Nîmes et ses environs.
Dirigée actuellement par Messieurs Chailley et Reynaud, cette clinique privée est agréée pour le traitement des affections nerveuses et mentales.
Le prix d'une journée d'hospitalisation est de 94 Euros, remboursé à 80% par la Sécurité Sociale. La capacité d'accueil de la clinique est de 52 lits.
L'accréditation des séjours est de moyenne durée (trois mois).
Bien souvent les patients n'en sont pas à leur première hospitalisation au sein de la clinique, et la capacité d'accueil maximale est en permanence atteinte.
b) Structures de l’établissement.
.L'enceinte de la clinique abrite les éléments suivants:
-Le bâtiment administratif de gestion des admissions. -Le bâtiment de la clinique, sur trois niveaux : On y trouve des chambres individuelles ou doubles, des bureaux destinés aux infirmiers dont une infirmerie centrale, une salle d'ergothérapie, une salle de musicothérapie, une grande salle destinée aux réunions de synthèse et parfois à la pratique de la gymnastique, deux salles de T.V. , une grande salle de détente où l'on peut prendre ses repas, favorisant ainsi les rencontres et les discussions entre les patients.
La clinique dispose également d'un salon de coiffure, d'un laboratoire photo, d'une salle d'hydrothérapie, d'un vestiaire, d'une lingerie...
- Le bâtiment du CATTP ( Centre d'Activités Thérapeutiques à Temps Partiel )
- Des remises nécessaires aux agents de maintenance.
- Le jardin, les fontaines...
- Les cuisines.
.Le personnel:
48 salariés forment le personnel de l'établissement:
16 infirmiers, une aide-soignante, une surveillante, six internes qui se relaient 24h/24h, une psychologue/psychanalyste (en vacation), 5 psychiatres et un neuropsychiatre/psychanalyste, un musicothérapeute (à temps partiel: 25 h/semaine), deux ergothérapeutes (à temps plein) forment l'équipe thérapeutique. (Le neuropsychiatre et la psychologue exercent leur activité de psychanalystes en ville) .
L'équipe administrative comprend les deux directeurs de la clinique : l'un s'occupe de la gestion des finances avec les organismes de tutelle, l'autre de la gestion du personnel et du matériel. Il y a aussi un agent comptable et trois secrétaires.
Une assistante sociale est également salariée et assiste les patients dans leurs démarches auprès de la Sécurité Sociale pour divers dossiers les concernant. Elle a aussi pour tâche de favoriser la mise en place du réseau du retour au domicile (aide à la recherche ou l'investissement d'un appartement pour la personne en fin d'hospitalisation, ou recherche d’une orientation post-hospitalisation, post-cure, etc.).
La maintenance matérielle est assurée par une équipe de trois agents d'entretien.
L'hygiène est maintenue par un personnel de femmes de ménages.
1.3. Le fonctionnement de l’institution
Toutes les informations concernant la vie des patients dans la clinique sont inscrites dans un cahier de liaison et surtout sont transmises entre les différentes équipes de soin.
Les dossiers de chaque patient contiennent quant à eux un résumé biographique ainsi qu'un compte rendu de l'examen médical d'entrée, des traitements, un dossier infirmier, une fiche assistance sociale, une fiche des entretiens avec la psychologue, une fiche des venues et de l'investissement du patient en séance de musicothérapie, une autre pour les séances d’ergothérapie, ainsi qu'une fiche d'observation du séjour. Il y est fait part aussi du projet thérapeutique, des dosages et réajustements des traitements médicamenteux, s’ajoute également le compte rendu des bilans, ainsi qu’une fiche retraçant les éventuelles hospitalisations antérieures.
Toute l'équipe thérapeutique se réunit le mardi après-midi afin de travailler sur un bilan d'hospitalisation au sujet d'un des patients, ainsi que le mercredi matin où a lieu une réunion de synthèse avec l'un des médecins. Ces réunions permettent un « instantané » de l’hospitalisation du patient, ainsi qu’une circulation du discours des intervenants. Il est arrivé souvent que la parole reprise en équipe dénoue un point de difficulté des soignants face au patient (et en ricochet une difficulté du patient).
1.4. L’orientation thérapeutique de la clinique.
Le projet médical de cette clinique est orienté vers la psychiatrie institutionnelle avec, comme dominante, " le souhait de concevoir cet établissement comme une clinique entièrement ouverte "1, par opposition aux classiques projets d’isolement que l’on retrouve dans beaucoup d’établissements, afin de favoriser la réinsertion familiale, sociale et professionnelle des patients. Cette réinsertion demeure, avec le soulagement de la douleur psychique, l’objectif majeur des soins apportés par l’établissement.
Ce projet « d’ouverture vers l’extérieur » donne la possibilité au patient, à certaines phases de son hospitalisation, de sortir de l’établissement pour une durée déterminée sous la responsabilité de la clinique ( les médecins se réservant le droit d'interdire les sorties suivant l'évolution du patient ), tout en respectant les contraintes de présence définies dans le règlement intérieur ( horaires, présence aux repas ainsi qu’ aux soins… ).
L’ objectif de cette « ouverture » est de favoriser la réinsertion du patient dans l’environnement extérieur à la clinique. La qualité et le suivi des soins passent par la volonté de travailler en équipe, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement où un travail en réseau est effectué avec d’autres entités capables d’accueillir les patients et parvenir à les réintégrer jusque dans leur environnement initial.
Ce projet d'établissement d'ouverture sur l'extérieur engendre une politique de gestion des soins supervisée par l' Agence Régionale d' Hospitalisation.
Celle-ci tend à optimiser la prise en charge ainsi que son coût afin de ramener les budgets à plus de modération. La volonté de l' A.R.H. est d’appuyer aussi le travail en réseau avec les hôpitaux, les structures d'accompagnement de soin, afin de renforcer le tissu social autour de l'individu et éviter les réhospitalisations.
C'est dans ce sens que la clinique, pour marquer son importance dans le réseau de soins du Gard, a opté pour une visée institutionnelle. Il s'agit de considérer le fonctionnement de l'institution pour repérer ensuite comment l'équipe thérapeutique et les patients évoluent au sein de celle-ci. Des réunions animées par un médecin coordonnateur optimisent la fonction de chacun et la prise en charge du patient. L'A.R.H. a validé et renforcé cette option en autorisant la création d’un Centre d’Activités Thérapeutiques à Temps Partiel.
1.5. Le Centre d’ Activités Thérapeutiques à Temps Partiel (C.A.T.T.P.)
Celui-ci se veut être un lien entre le monde médicalisé et celui de l’extérieur afin de faciliter la réadaptation du patient à la vie en société. Effectivement il est nécessaire de donner à certains patients dont la fragilité psychique est importante, la possibilité de recourir à l’aide et au soutien de la structure qui leur a permis le retour à la vie active, afin d’éviter de nouveaux épisodes d’angoisse et de panique qui risqueraient de provoquer une rechute donc une régression dans leur devenir social avec l’éventualité d’une nouvelle hospitalisation au sein de l’hôpital psychiatrique .
Ainsi pour faciliter le retour à une vie sociale et professionnelle, le C.A.T.T.P. permet au patient de s’affranchir des contraintes de l’hospitalisation complète, tout en conservant les repères et les contacts développés au sein de la clinique. Le C.A.T.T.P. est donc prévu comme une étape intermédiaire entre l’hospitalisation complète et la sortie de l’établissement, mais peut également représenter une alternative pour éviter l’hospitalisation.
Descriptif du C.A.T.T.P. :
a) Le lieu :
Le Centre d’ Activités Thérapeutiques à Temps Partiel est une structure extra-hospitalière d’accueil de jour, récente, proposant diverses activités à visée thérapeutique. Il accueille une population très variée de patients psychiatriques, nécessitant une prise en charge plus légère qu’en hospitalisation, et différente dans les objectifs à long terme.
Situés dans l’enceinte de la clinique du MontDuplan , les locaux de l’accueil de jour sont séparés du bâtiment des hospitalisations.
Ces locaux comprennent :
. un hall d’entrée permettant aux patients de se retrouver en dehors des activités pour discuter ou boire un café.
. un bureau utilisé par l’équipe soignante pour des réunions de synthèse ou des entretiens.
. une salle de soins ambulatoires disponible en permanence.
. un atelier d’ergothérapie aéré et spacieux, disposant de larges fenêtres. Plusieurs plans de travail sont disponibles, nécessaires aux nombreuses activités proposées.
La musicothérapie a lieu dans la salle prévue à cet effet au sein du bâtiment de la clinique.
Les venues des patients durant la journée sont favorisées par la proximité du centre ville de Nîmes. De plus le lieu est agréable à vivre, le centre d’accueil de jour étant installé dans un environnement préservé.
b) Le personnel :
L’équipe soignante permanente du centre d’accueil de jour est composée d’une ergothérapeute et d’un infirmier à temps plein, d’un musicothérapeute ( 5 heures par semaine ) et de deux médecins psychiatres.
L’équipe s’assure du bon fonctionnement du centre dont les bases réglementaires sont fixées par l’arrêté du 14 Mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales.
Le médecin discute et valide la prise en charge avec le patient, lequel doit donner son accord. Celui-ci s’entendra avec l’équipe soignante pour modifier au fil du temps le rythme de ses venues.
L’équipe travaille en collaboration avec d’autres médecins, infirmiers, assistantes sociales, ainsi qu'avec d’autres structures soignantes ou culturelles de la ville.
c) Les activités proposées :
Les activités proposées au sein du centre d’accueil de jour se veulent thérapeutiques dans le sens où elles tendent, dans un climat de convivialité et d’attention soutenue, à la revalorisation du patient, à la reprise de sa confiance en lui.
La nature de ces activités encourage l’ouverture sur des expériences nouvelles et permet une interaction entre toutes les sphères cognitives, physiques et sociales.
Ainsi des activités différentes sont proposées tous les jours :
. L’atelier lecture/écriture, visant l’expression du ressenti de chacun, tout en développant un mode de communication sociale, est animé par un infirmier.
. L’ergothérapie, où la créativité du patient est suscitée par le travail de la matière à transformer. Le patient se confronte ici avec le monde extérieur par l’intermédiaire d’activités à visée créatrice. L’ atelier d’ ergothérapie est un lieu de repos et d’expérience : repos car la personne peut se « poser » en étant elle-même, et expérience parce qu’elle peut tenter ou expérimenter, dans un cadre protégé, de modeler, d’ appréhender par l’objet transitionnel un nouvel environnement. Le travail thérapeutique s’instaure autour de la matière à transformer, des outils à employer, du langage à échanger. A l’ aspect objectif de cette activité (respecter les règles à suivre et l’ordre des étapes) s’ajoute un aspect subjectif incluant la créativité et le regard sur l’objet créé.
. La musicothérapie : deux séances de musicothérapie réceptive et une séance de chant choral sont proposées chaque semaine aux patients du centre d’accueil de jour.
En musicothérapie, le sujet est amené, par l’écoute d’une œuvre pré-choisie par le thérapeute, à un moment d’introspection et de réflexion soutenu par les émotions, engendrées ou non, lors de cette écoute musicale. Selon J. Assabgui : « Le matériau musical de par sa nature revêt un privilège, celui d’être à l’articulation exacte des deux ordres sensible et intellectuel de l’expression artistique »1. C’est sur cette force évocatrice que s’appuie la verbalisation, outil du travail musicothérapeutique.
. Le groupe de parole, animé par un médecin, donne l’opportunité au patient d’être considéré par la prise de parole au sein d’un groupe.
. Les activités ludiques : une personne de l’équipe soignante (généralement l’infirmier) anime un jeu de société, dans le but de susciter chez le groupe de personnes prises en charge des valeurs de patience, de réflexion et de respect des règles et de l’adversaire.
. Des sorties sont également organisées avec tout le groupe : promenade dans des sites naturels, visite d’expositions, séances de cinéma ou représentations théâtrales, dans le but de réinitier les personnes aux activités et loisirs de la société.
. Des activités sportives sont parfois envisagées avec une partie du groupe, notamment le tennis de table et la pétanque. Egalement de la gymnastique où plusieurs patients se retrouvent. La coordination des mouvements et l’équilibre sont sollicités. Cela permet à chacun de se tourner vers son propre corps et de redécouvrir des sensations physiques, car souvent, le schéma corporel des soignés est altéré.
Les activités se veulent être un vecteur d’échange, d’écoute de l’autre, de respect des règles et d’autrui, tout en introduisant le questionnement de chacun sur sa place dans un groupe, participant à la réinsertion sociale du patient.
Les objectifs de l’équipe thérapeutique du C.A.T.T.P. :
Le but de l’équipe soignante est la réinsertion sociale progressive du patient, par des actions de soutien et des activités thérapeutiques de groupe.
L’ objectif est de maintenir et favoriser le lien social, souvent rompu par la maladie mentale entraînant parfois un véritable isolement .
Le centre se positionne dans le suivi du patient à la suite d’une hospitalisation ou en prévention de celle-ci.
La prise en charge se fait de façon individuelle et est différente pour chaque patient. En effet, même si les règles de conduite sont identiques pour tous, les impératifs ne sont pas les mêmes pour tout le monde. Pour certains, il sera nécessaire d’insister sur des faits de ponctualité, de justification de non venue… Pour d’autres, qui ont déjà franchi ces étapes, il conviendra d’utiliser ces acquis pour conduire leur vie sociale vers l’extérieur et naturellement fréquenter de moins en moins le centre.
Avant tout, l’équipe soignante cherche à instaurer un climat de détente au sein du centre, à être disponible et à l’écoute des patients pour les accompagner et les conseiller dans la résolution de leurs problèmes.
Un élément primordial est l’intégration et l’adaptation du patient au sein d’un cadre qui pourra pour lui être porteur de repères.
L’équipe soignante cherche à encourager les patients dans les activités qu’ils mènent au centre d’accueil de jour, à stimuler leur créativité afin que ceux-ci prennent confiance en eux et se sentent exister, isolés qu’ils ont pu être dans la souffrance.
Ainsi le patient tend vers une meilleure connaissance de lui-même, une meilleure maîtrise de ses émotions, de son comportement, garants d’une vie sociale plus évolutive.
L’objectif de l’équipe est de parvenir pour ce dernier à une autonomie améliorant le déroulement de son quotidien et lui permettant de se fixer d’autres objectifs, notamment dans la réalisation de lui-même.
Les objectifs des patients :
Les objectifs des patients sont différents pour chacun et sont discutés entre eux et l’équipe soignante.
On peut observer chez certains patients, à la suite de leur hospitalisation une certaine dépendance à l’égard de l’institution psychiatrique ainsi qu’une difficulté à trouver une place dans la société (ceci pouvant entraîner des rechutes et des réhospitalisations) .
L’objectif du patient est alors de considérer le centre d’accueil de jour comme un intermédiaire et de trouver une dynamique qui lui permettra d’acquérir une autonomie intéressante pour lui (dans l’optique d’une réinsertion sociale et professionnelle).
Le centre est un repère sur lequel le patient peut compter, même si au bout d’un certain temps, ses venues sont plus espacées.
Le centre lui permet de donner un sens à ses journées, de voir du monde et ne pas retomber dans un isolement social, lequel pourrait être propice à la réapparition des troubles vécus auparavant.
Les activités qui lui sont proposées sont autant de supports afin de se désangoisser, de ressentir un certain bien-être. Se rassurer lui permettra d’entrer en contact avec autrui plus facilement, et d’avoir des conduites sociales plus « normalisées ».
2.1. Les pathologies rencontrées sur le terrain de stage
Les patients qui sont pris en charge par la clinique sont accueillis à la suite d’un entretien avec leur médecin psychiatre . La durée de leur hospitalisation est déterminée en fonction de leur état, de leur pathologie et de l’évolution des symptômes de celle-ci.
En débutant mon stage, je me doutais que j’allais côtoyer des personnes en proie à d’intenses souffrances psychiques, sans toutefois parvenir à me représenter les symptômes qui les accompagnaient.
La clinique du Mont Duplan prend en charge des personnes souffrant de différents troubles : dépression nerveuse, troubles dus au sevrage d’alcool ou de drogues, névrose et psychose.
La diversité des malades amplifiait donc la difficulté que j’éprouvais à différencier chacun d’eux en fonction des troubles auxquels ils étaient assujettis, d’autant plus que parfois le diagnostic n’était pas toujours posé de manière bien affirmée…
2.2. La dépression
La dépression est une maladie qui s’impose naturellement à l’homme depuis toujours. L’origine du mot vient du latin deprimerer qui signifie presser, serrer. La dépression désigne un trouble de l’humeur, celle-ci se modifiant de manière plus ou moins radicale et s’accompagne d’une tristesse anormale, pathologique. L’état dépressif est corrélatif d’un fléchissement passager ou durable du tonus neuropsychique.
Depuis les années soixante on distingue les états dépressifs névrotiques d’origine psychologique réactionnelle à des événements lointains ou récents liés à la personnalité du sujet, et les dépressions endogènes qui seraient plutôt d’origine biologique voire génétique.
Le syndrôme dépressif est constitué de quatre symptômes :
. l’humeur dépressive : le sujet est en proie à une douleur morale (qui peut sembler exagérée par rapport à la réalité environnante) qui le pousse à exprimer une interminable litanie de plaintes pour tenter de traduire son indicible et profonde affection. Pour le dépressif c’est aussi une lutte qu’il mène pour attirer l’attention, l’amour, d’où des menaces violentes qu’il profère en cas de retrait de cette contenance. Malgré le scepticisme qui est le sien face au réconfort et le pessimisme qu’il affiche face à la réalité extérieure, le sujet dépressif a constamment besoin de gratification narcissique. Il est surtout en proie à des sentiments de dévalorisation, d’auto-dépréciation, de culpabilité qui l’entraînent vers des attitudes de repli, d’isolement, et provoquent même en lui une irritation envers l’entourage. Il cultive aussi une obstination rigoureuse (qui se croit objective) d’un réalisme morbide difficile à contredire.
. la perte de l’élan vital
Elle se caractérise par une perte d’énergie qui donne au sujet dépressif le sentiment que toute activité est au-dessus de ses forces.
La dépression entraîne aussi une perte de l’envie d’agir (car tout semble inutile), une perte des intérêts habituels (le travail, la famille, les loisirs…) et crée pour le malade une difficulté à fixer son attention, sa concentration. Cette perte de l’élan vital provoque également une anhédonie, c’est à dire une perte de la capacité à ressentir le plaisir. Le temps paraît comme figé et le sujet dépressif a une vision bouchée de l’avenir ce qui l’incite à stagner dans le présent ou rester dans le passé, lequel devient inauthentique. Face à tant de désillusions le malade a le sentiment qu’il vaut mieux en finir et risque de mettre fin à ses jours.
. un ralentissement psychomoteur
La psychomotricité du malade est fortement ralentie et toujours sous-tendue par l’acuité de la douleur morale. Suivant les fluctuations de l’anxiété, l’organisme du sujet dépressif subit un affaiblissement général de type asthénique.
. des troubles des régulations physiologiques
Le sujet dépressif est en proie à des troubles du sommeil : des insomnies au moment de s’endormir, des réveils matinaux précoces, un état de somnolence dans la journée, ou bien des phases d’hypersomnie durant lesquelles se met en place un sommeil non réparateur.
C’est toute la vie instinctuelle du sujet dépressif qui se trouve perturbée et l’on constate une perte d’appétit, des nausées, constipations…
Le plus grand danger qui guette le dépressif est peut-être lui-même car il est enclin à passer à l’acte, c’est à dire à tenter de se suicider. Le malade croit que seule la mort pourra le délivrer de ses souffrances, qu’il ne mérite pas de vivre. Ses motivations sont multiples : échapper à la douleur, faire mourir celui qui en lui est malade, également la culpabilité qu’il ressent d’être un « poids » pour sa famille, ou bien l’illusion de pouvoir fusionner avec un être cher dans l’au-delà.
2.3. Le sevrage d’alcool
Le sujet après avoir été privé progressivement d’alcool lors d’une cure de désintoxication est confronté au syndrome du sevrage, c’est-à-dire à un état de manque. Le sujet peut parvenir à se désaccoutumer de la substance qui l’intoxiquait mais peut aussi subir en contre-partie des troubles physiologiques importants.
L'espace et le temps sont deux notions étroitement liées, et l'on observe chez les personnes alcooliques d'importantes perturbations de leur représentation. En ce qui concerne les altérations spatiales, il est habituel d'évoquer des notions de désorientation et de troubles du schéma corporel liés à l'intoxication chronique. Chez les sujets alcoolodépendants en période d'intoxication, il existe une altération des fonctions mnésiques que l'on peut mettre en évidence à l'aide d'un certain nombre d'examens. Ces explorations montrent des lésions anatomiques comparables à celles d'un vieillissement cérébral précoce, fortement accéléré du fait de l'intoxication alcoolique chronique. La structure du temps semble très tôt s'effectuer de façon toute particulière chez les personnes alcoolodépendantes. Tout semble se passer comme si le malade alcoolique ne conservait du triptyque passé-présent-avenir que le présent ; il tente de retenir à tout prix (même à celui de sa propre mort) une hypothétique jouissance de l'instant présent, qui s'éloigne pourtant de plus en plus à mesure que se développent les troubles liés à l'intoxication. L'alcoolodépendant finit ainsi par ne plus se situer que dans le temps présent qu'il cherche à fixer en utilisant l'alcool comme moyen de dissociation destiné à l'isoler de son passé et de son futur. Ainsi, on observe que le temps est bien souvent perçu comme effrayant car susceptible de conforter le sujet au vide, à l'ennui et à l'incomplétude.
L'alcoolodépendant se trouve finalement dans l'impossibilité d'évoquer son passé, souvent associé à une forte charge anxieuse et à la culpabilité, alors qu'il ne peut élaborer un avenir sans l'aide de l'alcool qui, pourtant, le fixe dans l'instant présent.
2.4. La névrose
Le terme de névrose a été proposé au milieu du XVIIIème siècle par William Cullen pour définir les maladies nerveuses entraînant des troubles de la personnalité. Repris plus tard par Freud, le terme est employé pour désigner une maladie nerveuse dont les symptômes symbolisent un conflit psychique refoulé, d’origine infantile. Jean Martin Charcot popularisera le mot en faisant de l’hystérie une maladie fonctionnelle, tandis que son élève Pierre Janet lui donnera une cause purement psychique. La névrose devient une maladie de la personnalité caractérisée par des conflits psychiques perturbant les conduites sociales.
Une névrose est définie comme une maladie nerveuse dans laquelle intervient une circonstance pathogène. Au moment du traumatisme, quelque chose s’est passé chez l’individu qui en a provoqué l’oubli et qui a refoulé dans l’inconscient les incidents pathogènes. Si bien que, d’après Freud, les névrosés se souviennent d’événements douloureux passés depuis longtemps, mais ils y sont encore affectivement attachés ; ils ne se libèrent pas du passé et négligent pour lui la réalité et le présent.
Les névrosés fixeraient un traumatisme dans leur vie psychique. Les émotions déclenchées lors de la circonstance pathogène n’auraient pas été exprimés normalement : elles seraient restées « coincées »1. Ces émotions et affects non exprimés seraient à la source des troubles du névrotique ; la névrose est donc le résultat d’un conflit refoulé, suite à un traumatisme.
Les symptômes de la névrose sont de l’ordre des idées obsédantes, des peurs localisées (phobies), d’une anxiété immotivée… Ces symptômes peuvent être plus ou moins localisés dans le temps, avoir plus ou moins d’intensité, et ont le plus souvent un caractère répétitif qui donne aux névroses leur aspect de maladie de longue durée.
2.5. La psychose
Le terme de psychose est apparu au début du XIXème. Il distinguait alors les maladies mentales des maladies du cerveau ou des nerfs, et mettait un terme à l’idée d’une « maladie de l’âme » venant de l’erreur et du péché, développé par les philosophes depuis des siècles. Il désignait à l’époque les maladies mentales en général, l’aliénation, la folie.
Ce n’est qu’à la fin du XIXème siècle que la psychose et la névrose sont différenciées. Freud dans certains de ses écrits de la fin de ce siècle fait une différence très nette entre les deux affections. Il désigne alors comme psychoses : la confusion hallucinatoire, la paranoïa et la psychose hystérique ( qu’il différenciait de la névrose hystérique).
La psychose est une affection mentale caractérisée par une altération profonde de la personnalité et des fonctions intellectuelles, une dissociation de la conscience et le fait que le sujet ne se rende pas compte de son état (contrairement au sujet névrosé). La psychose entraîne à un moment une rupture avec la réalité que viendra ensuite compenser tout un monde fantastique, hallucinatoire, délirant.
« Fondamentalement c’est dans une perturbation primaire de la relation libidinale à la réalité que la théorie psychanalytique voit le dénominateur commun des psychoses, la plupart des symptômes manifestes (construction délirante notamment) étant des tentatives secondaires de restauration du lien objectal »1.
Souvent cette rupture avec la réalité n’est seulement perceptible que dans le discours du patient. Lorsque le psychotique agit, son comportement peut sembler normal, mais dans son discours on peut repérer une certaine rupture avec la réalité. D’après Lacan, le langage du psychotique est très particulier et souvent extraordinaire. « C’est un langage où certains mots prennent un accent spécial, une densité qui se manifeste quelquefois dans la forme même du signifiant, lui donnant ce caractère néologique si frappant. »1
Toujours d’après Lacan, le sujet psychotique est victime d’une expérience vitale remontant à l’enfance, au cours de laquelle il n’a pu vivre qu’une relation destructurante avec le Père ; l’enfant n’a pas reçu les preuves d’exister, et sa conduite est une tentative perpétuelle de se reconstituer un « Père ». Il semblerait donc que dans la psychose quelque chose n’ait pas bien fonctionné, ne se soit pas complété dans l’Œdipe essentiellement. Effectivement dans l’élaboration d’un individu, « il faut une loi, une chaîne, un ordre symbolique, l’intervention de l’ordre de la parole, c’est à dire du Père ; l’ordre qui empêche la collision et l’éclatement de la situation dont l’ensemble est fondé sur l’existence de ce Nom du Père. »2 . La psychose consiste alors en un trou, un manque au niveau du signifiant.
Les symptômes de cette maladie sont principalement des idées délirantes et des hallucinations auxquelles le malade semble adhérer sans critique. Dans les définitions courantes de cette affection, l’incapacité d’adaptation sociale, la gravité plus ou moins importante des symptômes, la perturbation de la faculté de communication, l’absence de conscience de l’état morbide, et la perte du contact avec la réalité sont les critères que l’on retrouve.
2.6. Les différences entre psychose et névrose
Les rapports du sujet avec la réalité ne sont pas les mêmes dans la névrose et dans la psychose.
Dans la névrose il y a cohabitation entre une attitude qui contrarie l’existence pulsionnelle et une autre qui tient compte de la réalité, alors que dans la psychose il y a un trouble entre le moi et le monde extérieur qui se traduit par la production d’une réalité délirante et hallucinatoire.
Psychose et névrose se différencient au niveau des symptômes mais surtout quant au mécanisme de formation de ces derniers.
Le psychotique a un rapport profondément perverti avec la réalité : il délire. Le névrosé, suite à un « traumatisme », sacrifie dans la névrose une partie de sa réalité psychique déclenchant une certaine rupture avec la réalité.
3.1. Les groupes de patients
L’origine étymologique du mot groupe vient de l’italien gruppo qui signifie un nœud. Un groupe est un ensemble plus ou moins organisé de personnes liées par des activités, des objectifs communs.
Un groupe est : « une réunion d’individus qui ont une raison d’être ensemble, un but commun, une tâche commune… faire un travail, recevoir une thérapie, se comprendre, comprendre le fonctionnement du groupe. Cette raison d’être ensemble ils la partagent tous, ils vont pouvoir en parler ».
L’objectif principal de la clinique est l’aide à des personnes en souffrance. Cette aide s’effectue par un traitement chimiothérapique prescrit par le médecin, et par des activités thérapeutiques, principalement de groupe. (C’est donc majoritairement par des temps en groupe que se caractérise le projet de la clinique : groupes thérapeutiques pour les patients, mais aussi groupes de réflexion pour l’équipe soignante.)
Le caractère ouvert des groupes participant à des activités thérapeutiques offre au patient une liberté de soins et de gestion de son investissement. Cependant on peut se demander quelles sont les limites quant à l’adhésion et au travail effectué par le patient au sein d’un groupe de cette nature ( et aussi lorsque deux activités thérapeutiques se chevauchent sur la même tranche horaire.)
3.2. Le groupe de parole
Animé par le neuropsychiatre de la clinique, ce groupe ouvert s’adresse à tous les patients et aux membres de l’équipe thérapeutique qui désirent y participer. Le groupe se réunit tous les mardis, dans la matinée, pendant une heure, dans la salle de réunion de la clinique. Les malades exposent ainsi librement les difficultés qu’ils rencontrent, tant dans l’établissement que dans leur vie quotidienne. Ce lieu de discussion permet une remise en question où la parole suscitée peut aider à faire écho d’une difficulté et envisager des solutions.
3.3. Le travail de psychothérapie de groupe
Il s’agit d’un groupe fermé dont les membres se réunissent pour effectuer un travail de psychothérapie. Il fonctionne à jour et heure fixes une fois par semaine et réunit seulement cinq patients, un psychiatre et la psychologue de la clinique. Etant donné la nature de la séance, il n’est pas possible à d’autres membres de l’équipe thérapeutique d’y participer.
3.4. Le groupe en ergothérapie
Une séance par jour a lieu dans l’atelier d’ergothérapie de la clinique. Le groupe qu’elle accueille est à caractère ouvert et les participants peuvent s’investir sur plusieurs séances, le temps de la réalisation d’une activité. Au moyen de l’apprentissage de travaux manuels, l’ergothérapie tend à constituer un mode de réadaptation du malade à une vie sociale plus évolutive.
3.5. Le groupe en musicothérapie
Les patients hospitalisés au sein de la clinique peuvent bénéficier de cinq séances d’une heure et demi par semaine en musicothérapie réceptive. Les groupes formés sont à caractère ouvert et les participants sont invités à utiliser la musique comme médiateur dans la relation thérapeutique. En effet en musicothérapie, l’approche de la musique n’a pas un but occupationnel ni culturel mais ce qu’elle suscite chez le patient devra être mis en mots et devenir une parole thérapeutique. Pour J. Assabgui : « En psychiatrie comme en médecine, les symptômes manifestent une souffrance, mais dans les névroses comme dans les psychoses, c’est une souffrance qui vient à la place d’une parole qui n’a pas trouvé à se dire. »1
La musique, la salle de musicothérapie, la ponctualité des séances sont autant d’éléments qui peuvent représenter une réalité structurante qui fait souvent défaut aux malades.
3.6. L’atelier de chant choral
Cette activité de groupe se déroule dans la salle de musicothérapie de la clinique et est ouverte à tous les patients qui désirent y participer (y compris pour les patients qui fréquentent le C.A.T.T.P.). L’activité se présente sous la forme d’une chorale, au sein de laquelle les patients sont invités à choisir chacun à son tour dans un vaste répertoire de chansons françaises, et à chanter, accompagnés par le musicothérapeute au piano ainsi que, lorsque j’effectuais mon stage, à la guitare.
Chaque patient s’investit comme il le souhaite dans sa façon de chanter. Ainsi certains susurrent les paroles, d’autres chantent à gorge déployée.
Le chant nécessite une préoccupation du corps tout entier et procure une sensation physique importante.
De plus chanter favorise le développement d’une écoute plus précise, vis-à-vis de l’ensemble du groupe mais aussi de sa production personnelle.
On peut imaginer que l’enjeu physique de chacun au sein d’un groupe en favorise la cohésion, jusqu’à renforcer l’illusion groupale et aborder ainsi un ressenti quelque peu oublié par certains dont les conduites sociales sont parfois proches de l’isolement.
Au fil des séances, l’animation d’une chorale peut se transformer en prise en charge d’une relation thérapeutique.
En effet l’évolution du comportement d’un patient, de son investissement, de ce qui l’ anime, sont observables et à prendre en compte. Le discours du patient engendré par le choix d’une chanson, après la chanson, après le départ du groupe, varie au fil des semaines et son contenu peut être révélateur de changements.
Tout s’observe : les commentaires , les regards des autres, le regard sur les autres, ou bien le patient qui ne chante pas…
Cette expérience m’est apparue particulièrement intéressante car ces séances semblaient mobiliser une présence active de chacun d’entre nous vers un même objectif : se procurer un plaisir engendré par les vibrations sonores de notre musique. Les couleurs des textes revêtaient aussi beaucoup d’importance, surtout chez certaines personnes dont la sensibilité s’exacerbait pendant ces moments là.
Le chant peut apparaître comme un espace libre, social, éducatif et au-delà thérapeutique. En effet pour certains , du chant peut naître une parole thérapeutique. Celle-ci se manifestera plus fortement lors des séances de musicothérapie réceptive et un changement dans la relation entre le thérapeute et le patient sera observable. Ce dernier établira peut être un lien social plus fort au sein de la clinique , et cette lente transformation personnelle conduira à un changement du regard de l’équipe thérapeutique sur lui.
3.7. Les autres activités de groupe
La clinique se voulant ouverte, elle favorise les sorties. Celles-ci font donc partie de la prise en charge des patients. Elles peuvent être de trois sortes : individuelles, de groupe à caractère répétitif ou de groupe à caractère exceptionnel.
Les sorties individuelles sont autorisées pour une grande majorité de patients, elles leur permettent d’aller « faire un tour en ville » ou de retrouver quelques heures un proche dans un cadre hors clinique.
Les sorties de groupe organisées par l’équipe soignante sont à visée culturelle ou de loisir, et sont autant d’occasions pour les patients de sortir du cadre clinique dans lequel certains vivent en permanence.